Bundesweite Praxisbesonderheiten und langfristiger Heilmittelbedarf
Warum gibt es jetzt bundeseinheitliche Praxisbesonderheiten?
Der Gesetzgeber will damit den Ärzten einen Teil des Regress-Druckes nehmen, indem er bundeseinheitliche Vorab-Praxisbesonderheiten eingeführt hat (1).
Woran erkennt man, ob meine Heilmittel-Verordnung unter die Praxisbesonderheiten fällt oder nicht?
GKV und KBV haben eine Diagnosenliste zusammengestellt, auf der alle Praxisbesonderheiten als ICD-10 Schlüssel gelistet sind. Sobald ein solcher ICD-10 Schlüssel – verbunden mit der auf der Liste angegebenen Diagnosengruppe des Heilmittel-Katalogs – auf der Verordnung angegeben ist, wird die Verordnung von den Prüfgremien als Praxisbesonderheit aus dem Budget herausgerechnet. (3) (4)
Kann man bei solchen Diagnosen einfach verordnen, was man will?
Nein, die bisherigen formalen Anforderungen der Heilmittel-Richtlinie bzw. die Bestimmungen des Heilmittel-Katalogs müssen nach wie vor erfüllt werden. Formale Fehler können als „sonstiger Schaden“ dem verordnenden Arzt angelastet werden. Wichtig ist, dass der endstellige ICD-10 Schlüssel zusätzlich auf der Verordnung vermerkt ist.
[Wir sind rechtlich gezwungen, die Heilmittel-Verordnung auf die Einhaltung der Form zu überprüfen und versprechen Ihnen, dass wir uns rechtzeitig bei Ihnen melden, damit Sie auf keinen Fall für formale Fehler in Regress genommen werden können.] (1) (2)Wo trägt man die ICD-10 Schlüssel ein? Dafür ist doch gar kein Feld auf den Verordnungsformularen vorgesehen?
Die Verordnungsformulare sollen bis zum 2. Quartal 2013 so überarbeitet werden, dass es ein Feld für den ICD-10 Schlüssel gibt. Bis dahin können Sie den ICD-10 Schlüssel z.B. im Diagnosenfeld eintragen – das kann auch handschriftlich erfolgen. (1) (2)
Müssen jetzt alle Heilmittel-Verordnungen grundsätzlich mit einem ICD-10 Schlüssel versehen werden?
Nein, der ICD-10 Schlüssel muss nur auf denjenigen Verordnungen eingetragen werden, die eine Praxisbesonderheit darstellen. Zusätzlich muss der ICD-10 Schlüssel bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls angegeben werden, bei denen ein langfristiger Heilmittelbedarf besteht, sofern sich die Diagnose auf der Indikationsliste für den langfristigen Heilmittelbedarf befindet.
[Wir prüfen die Verordnungen immer noch einmal darauf, ob es hier eine Möglichkeit gibt, von Anfang an extrabudgetär zu verordnen. Falls wir eine solche Möglichkeit sehen, melden wir uns bei Ihnen.] (1)Was ist der Unterschied zwischen den Listen „Praxisbesonderheit“ und „Langfristiger Behandlungsbedarf“?
Die beiden Listen unterscheiden sich zunächst einmal bei den Indikationen, die als ICD-10 Schlüssel gelistet sind. Außerdem gibt es bei der Liste der „Praxisbesonderheiten“ eine zusätzliche Spalte „Hinweise/Spezifikationen“, die zum Teil die Anerkennung als Praxisbesonderheit auf eine bestimmte Zeit nach dem Akutereignis beschränkt. (3) (4)
Gelten die bisher in meiner KV vereinbarten Vorab-Praxisbesonderheiten nicht weiter?
Das hängt davon ab, wie sich die Kassen und die KV auf Landesebene einigen. Grundsätzlich ist vorgesehen, dass auf Landesebene zusätzliche Vorab-Praxisbesonderheiten vereinbart werden können. Deshalb lohnt es, sich in nächster Zeit darauf zu achten, was in dem jeweiligen Bundesland vereinbart wird.
[Wir werden Sie darüber informieren, sobald bei uns neue Informationen zu Praxisbesonderheiten auf Landesebenen veröffentlich worden sind.] (2)Werden in Zukunft nachträgliche Praxisbesonderheiten nicht mehr anerkannt?
Doch, auch in Zukunft gelten alle bisherigen Regeln der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Danach muss die Prüfstelle alle vom Arzt vorgetragenen individuellen Praxisbesonderheiten ausreichend würdigen. Die bundesweiten Vorab-Praxisbesonderheiten werden schon vor der Prüfung abgezogen, wenn dies anhand des ICD-10 Schlüssels und der richtigen Diagnosengruppe zu erkennen war. (2)
Werden bei den langfristigen Genehmigungen zukünftig nur die Fälle anerkannt, die auf der Indikationsliste für den langfristigen Heilmittelbedarf stehen?
Nein, auch in Zukunft können die Versicherten in besonders schweren Fällen Anträge bei den Krankenkassen stellen, um eine Genehmigung für einen langfristigen Heilmittelbedarf bestätigen zu lassen. Gibt die Kasse dem Antrag statt, sind die Heilmittel-Verordnung ebenfalls extrabudgetär und damit nicht Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung. (1)
Muss ich als Arzt irgendwelche zusätzliche Bürokratie erledigen, damit ein Patient einen Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf stellen kann?
Voraussetzung für die Antragsstellung durch den versicherten Patienten ist eine Verordnung außerhalb des Regelfalls. Bei der medizinischen Begründung für solche Verordnungen sollten Hinweise auf Schwere und Dauerhaftigkeit der Schädigungen enthalten sein. Allerdings besteht hier die Möglichkeit, auf unseren Therapiebericht zu verweisen.
[In unserem Bericht halten wir uns an die Struktur des MDK und berichten über Therapiebedarf, Therapiefähigkeit, Therapieprognose und Therapieziel. Hilfreich bei einem Patientenantrag sind schriftliche Informationen über bekannte Diagnosen, Pflegestufe, Merkzeichen des Schwerbehindertenausweises sowie der Zeitpunkt, seitdem eine Heilmittel-Therapie durchgeführt wird.[In unserer Praxis unterstützen wir die Patienten dabei, solche Anträge bei ihrer Krankenkasse zu stellen. Wir halten dazu Musteranträge bereit und sorgen dafür, dass die Anträge formal korrekt und vollständig zur Krankenkasse geschickt werden.] (1)Muss ein Antrag auf Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung immer der Krankenkasse vorgelegt werden?
Die große Mehrheit der Krankenkassen verzichtet auf die Durchführung eines individuellen Genehmigungsverfahrens. Bei diesen Kassen gelten alle Verordnungen außerhalb des Regelfalls, die mit einem auf der Indikationsliste „Langfristiger Heilmittelbedarf“ versehenen ICD-10 Schlüssel und der zugehörigen Diagnosengruppe automatisch als genehmigt gelten und damit extrabudgetär sind.
[Bei allen anderen Kassen sorgen wir Therapeuten dafür, dass die entsprechenden Verordnungen der Krankenkasse rechtzeitig zur Genehmigung vorgelegt werden und informieren Sie als verordnenden Arzt über das Ergebnis.]Was passiert, wenn ein Antrag auf Genehmigung einer langfristigen Heilmittelbehandlung abgelehnt wird?
Wird der Antrag abgelehnt, gilt das normale Verfahren bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls fort. Der Patient hat die Möglichkeit, gegen die Ablehnung seines Antrags innerhalb von vier Wochen Widerspruch bei seiner Krankenkasse einzulegen.
[Wir haben Musterwidersprüche für unsere Patienten und helfen dabei, diesen Widerspruch fristgerecht einzureichen.] (1)Nimmt die Regressgefahr jetzt nicht zu? Die bundesweiten Praxisbesonderheiten umfassen viel weniger Verordnungen als bisher!
Nein, die Regressgefahr nimmt ab. Denn insgesamt ist die Liste der bundesweiten Praxisbesonderheiten zusammen mit der Diagnosenliste des langfristigen Heilmittelbedarfs deutlich länger als die meisten bisherigen Vereinbarungen auf Landesebene. (6)
Werden die Krankenkassen jetzt beim langfristigen Heilmittelbedarf nicht sehr restriktiv werden?
Die Ersatzkassen haben bereits erklärt, dass sie vollständig auf das Genehmigungsverfahren verzichten wollen. Auch wichtige Ortskrankenkassen haben sich bereits so erklärt. Damit ist die sehr große Mehrheit der Patienten so versichert, dass der langfristige Heilmittelbedarf automatisch anerkannt wird.
Ich werde trotzdem nicht verordnen, weil ich Angst vor einem drohenden Regress habe!
Seit Anfang 2012 gilt für Richtgrößenverfahren im Heilmittelbereich die Regelung „Beratung vor Regress“. Arztpraxen, die ihr Richtgrößenvolumen (nach Abzug der individuellen Praxisbesonderheiten) erstmals um mehr als 25 Prozent überschreiten, werden zunächst beraten. Also werden Sie auch dann nicht in Regress genommen, wenn Sie zum Beispiel 300 Prozent über Ihrem Richtgrößenvolumen liegen. (6)
Quellen:
1. Gemeinsamer Bundesausschuss, 22.11.2012, Merkblatt zur Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen nach §32 Abs. 1a SGB V in Verbindung mit §8 Abs. 5 Heilmittel-Richtlinie
2. GKV-Spitzenverband und KBV, 12.11.2012, Vereinbarung über Praxisbesonderheiten für Heilmittel nach §84 Abs. 8 Satz 3 SGB V unter Berücksichtigung des langfristigen Heilmittelbedarfs gemäß §32 Abs. 1a SGB V
3. GKV-Spitzenverband und KBV, 12.11.2012, Anlage 1 – Liste über Praxisbesonderheiten
4. GKV-Spitzenverband und KBV, 12.11.2012, Anlage 2 – Liste über Diagnosen mit langfristigem Heilmittelbedarf
5. GKV-Spitzenverband und KBV, 12.11.2012, Rahmenvorgaben nach §84 Abs. 7 i.V. mit Abs. 8 SGB V – Heilmittel – für das Jahr 2013
6. KVNO aktuell 11+12|2012, Verordnungsinfo: Vereinbarungen 2013: Längere Liste der Praxisbesonderheiten bei Heilmitteln, Seite 22